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Text File  |  1996-08-12  |  556b  |  49 lines
  1. Linkage 登録用紙
  2. 以下の項目に記入して下さい:
  3.  
  4.  
  5. 支払い方法:
  6.  
  7. - 本日定額小為替又は現金書留で郵送します。
  8.  or
  9. - 本日郵便局の口座に振り込みます。 (13380-5797301)
  10.  or
  11. - 本日銀行の口座に振り込みます。
  12. 　　福井銀行福井医大支店 (143-1006267)
  13.  
  14. クレジットカード等は扱っていません
  15.  
  16. 住所:
  17.  
  18. お名前
  19. ・
  20.  
  21. お名前（カタカナで）
  22. ・
  23.  
  24. 年齢
  25. ・
  26.  
  27. 住所
  28. ・
  29.  
  30. 電話番号
  31. ・
  32.  
  33. 失礼でなければご職業
  34. ・
  35.  
  36. E-mail
  37. ・
  38.  
  39.  
  40. 以下の住所に送って下さい:
  41.  
  42. 910-11
  43. 福井県吉田郡松岡町樋爪21-123-7　アネックス樋爪405
  44. 　　　　　　小濱　雅則
  45.  
  46. Fax number 
  47. (0776) 61 - 3963
  48. Internet: kohama@ma.interbroad.or.jp
  49.